Un articolo di Mariano Iaccarino e Riccardo Morgera
Casa di Cura “Ospedale Internazionale” – Napoli
Si definisce prolasso utero-vaginale, o prolasso genitale, l’abbassamento delle pareti vaginali anteriore e posteriore solitamente associato a quello dell’utero all’interno della vagina e, nei casi più gravi, anche oltre l’orificio vaginale esterno.
Nella donna in età post menopausale l’incidenza del prolasso genitale è molto elevata, infatti secondo alcuni autori è di circa il 40%, e presumibilmente la richiesta del trattamento chirurgico per tale patologia aumenterà sensibilmente in ragione dell’allungamento della vita media femminile.
Nelle forme lievi o moderate si può attuare la riabilitazione della muscolatura del pavimento pelvico mediante bio feedback. Nelle forme più severe o gravi sono stati utilizzati in passato i pessari circolari o a conchiglia. Nella medicina moderna questi dispositivi sono stati abbandonati perché nocivi alla salute, in quanto possono provocare ulcerazioni da decubiti, formazioni di fistole, infezioni, ecc.
Nella maggior parte dei casi quindi la terapia è chirurgica ed a tale scopo sono stati ideati numerosi interventi.
Nelle pazienti con rettocele, che consiste nel descensus della parete posteriore della vagina e della parete anteriore del retto, si hanno disturbi della defecazione, che consistono in difficoltà ad evacuare, defecazione incompleta, senso di peso perianale, dispareunia. Questo complesso di sintomi si verifica per lacerazione dei legamenti utero-sacrali e del tessuto connettivo di cui fanno parte che con il passare degli anni si aggravano. Nella pelvi normale i legamenti utero-sacrali rappresentano il supporto più importante per la statica pelvica della parete vaginale posteriore, in quanto si oppongono al descensus dell’utero, dell’apice della vagina e della fascia retto vaginale.
L’intervento chirurgico da noi attuato con successo da circa 10 anni per riparare i danni anatomici e la conseguente fastidiosa sintomatologia, consiste nella “sospensione posteriore della volta vaginale” mediante Surgisis biodesign – Cook – , introdotta per la prima volta da Petros nel 1997 e ripresa da Farnworth nel 1999.
Si tratta di uno “sling”, una protesi, costituita da una sottile banderella a forma di spina di pesce di derivazione animale (porcina) a bassa densità che viene applicata all’apice della parete vaginale posteriore e fissata allo spazio retto vaginale, nella concavità sacrale. Il fulcro di questa tecnica è legato al principio chirurgico che il ripristino di una funzione anatomica si ottiene proprio ricostruendo la normale anatomia del fornice vaginale posteriore ricostituendo una normale lunghezza vaginale riducendo quindi notevolmente la dispareunia (dolore durante il coito).
L’intervento si effettua in anestesia spinale e si compone dei seguenti tempi:
1) Incisione mediana della parete vaginale posteriore
2) Preparazione bilaterale dello spazio pararettale nella concavità sacrale in corrispondenza della spina ischiatica
3) Posizionamento dello sling mediante due aghi lunghi smussi che sono paragonabili ad aghi con la cruna usati al contrario. Questi aghi vengono introdotti dalla regione glutea 2 cm lateralmente e 2 cm posteriormente all’ano e vengono spinti verso l’alto per circa 4 cm. Due dita dell’operatore introdotte in vagina spingono il retto medialmente in maniera da proteggerlo e seguono il percorso dell’ago, raggiungendo la superficie anteriore della spina ischiatica. Lo sling viene fissato come già detto nella fossa ischio-rettale ed alla vagina.
4) Posizionato lì lo sling si tirano contemporaneamente le due estremità, in modo da far risalire verso l’alto e posteriormente la vagina, restituendole la sua normale postura.
Nella nostra casistica presso la casa di cura “Ospedale Internazionale” abbiamo attuato dal 2009 circa 30 di questi interventi con risultati molto positivi.
Tutte le pazienti sono state dimesse a 48 ore dall’intervento, con un normale decorso post-operatorio, sopportato senza difficoltà anche in considerazione della lieve sintomatologia dolorosa.
Pertanto proponiamo questa tecnica chirurgica come valida alternativa alla fissazione della cupola vaginale al legamento sacro-spinoso, tecnica che si è dimostrata da sola inidonea alla correzione di prolassi genitali pronunciati.