Il medico curante è responsabile della compilazione di una completa e leggibile cartella clinica di ogni paziente, nonché della parte sanitaria della scheda nosologica regionale che sarà parte integrante della cartella clinica. I suoi contenuti saranno di continuo aggiornati ed adeguati.Questa cartella includerà dati anagrafici, malattie pregresse, anamnesi personale, anamnesi familiare, storia della malattia in corso, esame obiettivo, esami speciali come consulti, esami di laboratorio e radiologici, diagnosi provvisoria, trattamento medico o chirurgico, rapporto operativo, risultati istologici, sommario o nota di dimissione, riassunto clinico e rapporto autoptico se eseguito.

Tutte le accettazioni e le dimissioni devono essere datate e firmate dal medico curante. Per i pazienti in trattamento ambulatoriale o in D.S. verrà compilata una scheda sanitaria differenziata dalla cartella clinica a cura del sanitario curante di concerto con il Vice Direttore sanitario responsabile del dipartimento ambulatoriale. Entro quarantotto ore dall’accettazione deve essere compilato e firmato un completo esame di ammissione, anamnesi ed esame obiettivo. Questo rapporto includerà tutte le indagini cliniche pertinenti, nonché una valutazione di tutti gli organi ed apparati ed una anamnesi completa.Se è stata effettuata una completa anamnesi ed un esame obiettivo entro sette giorni prima dell’accettazione del paziente nella Casa di Cura, una copia ben leggibile di questi rapporti, a giudizio del medico curante, potrà essere utilizzata per la cartella clinica del paziente al posto dell’anamnesi e dell’esame obiettivo.

Per ogni nuovo ricovero comunque dovrà essere compilata una nuova scheda nosologica e una nuova cartella clinica.I pazienti che dovranno essere sottoposti ad intervento chirurgico o qualsiasi altro esame diagnostico potenzialmente pericoloso debbono avere una cartella completa che includa tutti gli esami richiesti per l’anestesia.

Esami di laboratorio effettuati in laboratori esterni accreditati presso la Casa di Cura, così come le radiografie e gli elettrocardiogrammi, sono accettati se i risultati di questi esami sono presentati entro le ventiquattro ore dall’ammissione e se sono stati eseguiti, nel caso di esami di laboratorio ed elettrocardiografici, entro le quarantotto ore precedenti l’accettazione.Al momento dell’osservazione del paziente dovranno essere registrate note sul decorso clinico sufficienti a permettere la continuità della cura e la possibilità di trasferimento.

Qualunque problema clinico del paziente, quando possibile, sarà chiaramente identificato nella diaria e correlato agli ordini specifici nonché ai risultati degli accertamenti e delle terapie.Le note sul decorso clinico saranno scritte almeno quotidianamente per quei pazienti in stato critico ed in quei casi dove la diagnosi e la terapia sono difficili e problematiche.La descrizione dell’intervento operatorio dovrà chiaramente includere tutti i referti chirurgici nonché la tecnica chirurgica in dettaglio.

Una breve ma comprensibile nota sull’andamento dell’operazione, verrà inserita nella cartella clinica immediatamente dopo l’intervento e fornirà informazioni pertinenti ad uso del medico curante del paziente. Un rapporto dettagliato sull’operazione verrà scritto o dettato immediatamente dopo l’intervento nell’apposito registro di camera operatoria e dovrà essere autenticato dal chirurgo ed inserito nella cartella clinica appena terminato l’intervento chirurgico. Il rapporto dettagliato conterrà una descrizione dei referti intra-operatori, le procedure, tecniche usate, gli organi o i tessuti asportati, la diagnosi post-operatoria, il nome del primo chirurgo, degli assistenti e dell’anestesista.La descrizione dei referti effettuati da qualsiasi consulente dovrà includere un riesame da parte del consulente stesso della cartella clinica e dei punti rilevanti dell’esame obiettivo nonché la diagnosi e le raccomandazioni del consulente stesso.

Tale rapporto farà parte della cartella del paziente. Una dichiarazione limitata come p.e. “sono d’accordo”, non costituisce un accettabile rapporto del consulto. Quando i precedenti dell’operazione possono essere modificati dalle osservazioni del consulente, la nota del consulto, ad eccezione di situazioni di emergenza attestate dalla cartella, sarà registrata prima dell’operazione.Tutti gli inserimenti clinici della cartella del paziente saranno accuratamente datati ed autenticati da una firma leggibile.L’uso di timbri con sigla è accettabile solo se il medico rappresentato da tale timbro è l’unica persona in possesso del timbro e la sola ad usarlo e solo se consegna all’Amministrazione della Casa di Cura una dichiarazione firmata in cui indica di essere l’unico a detenere ed usare il timbro.Simboli ed abbreviazioni possono essere usati solamente se approvati dal personale medico. Un registro ufficiale delle abbreviazioni approvate deve essere conservato nell’archivio medico ed in tutte le infermerie.

La diagnosi finale deve essere registrata per esteso senza impiego di simboli o di abbreviazioni, datata e firmata dal medico responsabile al momento della dimissione dei pazienti; tutto ciò verrà considerato importante tanto quanto il vero e proprio ordine di dimissione.Un resoconto clinico verrà scritto e dettato in tutte le cartelle cliniche dei pazienti ospedalizzati al momento della dimissione.

Il resoconto clinico deve ricapitolare le ragioni del ricovero, le osservazioni importanti, le procedure attuate ed i trattamenti resi, le condizioni del paziente al momento della dimissione, e la descrizione di istruzioni specifiche date al paziente, alla famiglia ed al medico curante. Copia di tale resoconto clinico a firma del medico curante può essere consegnata al paziente senza ulteriori formalità.
Per i pazienti con problemi di minor rilevanza, che richiedano meno di quarantotto ore di ospedalizzazione, una nota riassuntiva finale sul corso dell’ospedalizzazione può sostituire il resoconto della dimissione. Tale nota finale includerà tutte le istruzioni fornite al paziente, alla famiglia ed al medico curante. Per il rilascio di informazioni mediche a persone non autorizzate viene richiesto il consenso scritto del paziente, nei modi di legge.Tutte le cartelle sono di proprietà della Casa di Cura e non possono essere sottratte se non per ordine scritto dell’Autorità Giudiziaria. In caso di riammissione del paziente, tutte le cartelle precedenti saranno disponibili per il paziente e per il medico curante, sia che il paziente venga assistito dallo stesso medico, sia che venga assistito da un altro.La sottrazione dalla Casa di Cura, non autorizzata, di cartelle o di altri documenti, compresi i rapporti ausiliari e le radiografie, da parte di un medico, può essere motivo di sospensione dei privilegi per un periodo che sarà determinato dal Comitato Medico Esecutivo (costituito dal Direttore Sanitario e dal Responsabile di branca).

Se richiesto, le cartelle o altri documenti medici, ad eccezione del resoconto clinico di dimissione, possono essere consegnati al paziente in copia solo dopo che la cartella è stata controfirmata dal Direttore Sanitario.Possono essere fotocopiate solo cartelle complete.Il libero accesso alle cartelle cliniche di tutti i pazienti sarà concesso ai membri del Corpo Medico a fini di studio e di ricerca, mantenendo confidenziali le informazioni personali sui singoli pazienti. Ogni ricerca di questo tipo dovrà essere autorizzata dal Comitato Medico Esecutivo. Gli ex membri del Corpo Medico, previa autorizzazione del Direttore Sanitario potranno accedere ad attingere informazioni dalle cartelle dei propri ammalati per il periodo durante il quale il paziente è stato ricoverato sotto le sue cure.Una cartella clinica non verrà definitivamente archiviata fino a che non sarà stata completata dal medico responsabile, controllata dalla sua completezza presso il reparto stesso, controfirmata dalla Direttore Sanitario previo ulteriore controllo della Direzione Sanitaria.

La cartella clinica e la scheda nosologica devono essere completate dal medico curante al momento della dimissione e consegnate in Direzione Sanitaria entro quarantotto ore dalla dimissione, salvo urgenze, per eventuali fotocopie.Le cartelle cliniche incomplete rimarranno in Direzione Sanitaria in attesa di completamento da parte del medico curante. Il medico curante, subito avvertito, dovrà completarle al più presto e comunque non oltre dieci giorni, oltre i quali verrà proposto provvedimento di sospensione.

Il medico rimarrà sospeso fino a che tutte le cartelle cliniche incomplete saranno completate. Tre di queste sospensioni dei privilegi entro un periodo di dodici mesi saranno motivo sufficiente per la sospensione permanente dei privilegi per quel medico. Perciò in occasione della terza sospensione dei privilegi di un medico, entro un periodo di dodici mesi, verrà automaticamente fatta pervenire una richiesta per un’azione disciplinare al Comitato Esecutivo da parte del Direttore Sanitario. Una copia di questa richiesta verrà fatta pervenire al medico.